Las organizaciones de atención administrada (MCO) de Medicaid hicieron millones de dólares en pagos indebidos y cuestionables a proveedores que no parecían estar inscritos en Medicaid, según una auditoría publicada el martes por el contralor del estado de Nueva York, Tom DiNapoli.
Se supone que los proveedores deben estar inscritos generalmente según las leyes federales y estatales. El Departamento de Salud del estado paga Medicaid de dos maneras: pago por servicio y atención administrada. Según el pago por servicio, el DOH paga a los proveedores inscritos en Medicaid directamente por los servicios de atención médica.
Bajo la atención administrada, el DOH paga primas mensuales a las MCO por cada beneficiario inscrito de Medicaid y, a cambio, las MCO coordinan los servicios con los proveedores.
Los auditores revisaron las reclamaciones desde enero de 2018 hasta junio de 2022 y encontraron 1.500 millones de dólares en reclamaciones inadecuadas y cuestionables, tales como: Cinco organizaciones pagaron $916 millones en reclamos por servicios de proveedores dentro de la red cuyas identificaciones no coincidían con las de un proveedor inscrito en Medicaid en la fecha del servicio.
$833 millones en reclamaciones fueron por servicios de proveedores cuya solicitud de Medicaid fue denegada o había sido retirada por el DOH ya sea porque no cumplieron con los estándares del programa de Medicaid o fueron retiradas automáticamente porque faltaba información en la solicitud.
$9.6 millones en pagos indebidos fueron a proveedores dentro y fuera de la red que fueron excluidos o no eran elegibles para el programa Medicaid “La fecha límite para que las organizaciones de atención administrada y sus proveedores cumplieran con los requisitos de inscripción fue hace más de cinco años, sin embargo, nuestra auditoría muestra pagos a proveedores que aún no están inscritos en Medicaid o han sido rechazados», dijo DiNapoli en un comunicado. “Medicaid es vital para millones de neoyorquinos que necesitan atención médica de calidad y el Departamento de Salud debe hacer un mejor trabajo para garantizar la integridad del programa”.
DiNapoli recomendó que el Departamento de Salud mejore su supervisión de los pagos de reclamaciones de las MCO, garantice que las MCO sigan los requisitos y revise los pagos y los proveedores identificados por la auditoría y tome las medidas adecuadas, incluida la recuperación del dinero cuando corresponda.
