Un proveedor de seguros de salud para personas mayores del oeste de Nueva York y el director ejecutivo de su división de análisis médico acordaron pagar un total de hasta 100 millones de dólares para resolver las acusaciones del Departamento de Justicia sobre facturación fraudulenta por condiciones de salud que fueron exageradas o no existían.
La Asociación de Salud Independiente de Buffalo, que opera dos planes Medicare Advantage, pagará hasta 98 millones de dólares.
Betsy Gaffney, directora ejecutiva de la empresa de revisión de registros médicos DxID, pagará 2 millones de dólares, según el acuerdo de conciliación. Ninguno de los dos admitió haber cometido irregularidades.
“El resultado de hoy envía un mensaje claro a la comunidad de Medicare Advantage de que Estados Unidos tomará las medidas apropiadas contra aquellos que a sabiendas presenten reclamos inflados para reembolso”, dijo Michael Granston, fiscal general adjunto del Departamento de Justicia, al anunciar el acuerdo el 20 de diciembre.
Frank Sava, portavoz de Independent Health, dijo en una declaración: “Las afirmaciones del Departamento de Justicia son solo acusaciones y no se ha determinado ninguna responsabilidad. Este acuerdo no es una admisión de ninguna irregularidad; en cambio, nos permite evitar más trastornos, gastos e incertidumbre que conlleva un litigio en un asunto que se ha prolongado durante más de una década”.
Según el acuerdo, Independent Health realizará “pagos garantizados” de 34,5 millones de dólares en cuotas desde 2024 hasta 2028. El pago del monto máximo en el acuerdo dependerá del desempeño financiero del plan de salud.
Michael Ronickher, abogado de la denunciante Teresa Ross, calificó el acuerdo de “histórico” y dijo que era el pago más grande hasta ahora realizado por un plan de salud basándose únicamente en las acusaciones de fraude de una denunciante. También fue uno de los primeros en acusar a una empresa de extracción de datos de ayudar a un plan de salud a cobrar de más.
El acuerdo es el último de una serie de denuncias por fraude de facturación por parte de una aseguradora de Medicare Advantage. Los planes Medicare Advantage son planes de salud privados que cubren a más de 33 millones de miembros, lo que representa más de la mitad de todas las personas que cumplen los requisitos para recibir Medicare. Se espera que sigan creciendo con la administración entrante de Trump.
Pero a medida que Medicare Advantage ha ganado popularidad, los reguladores de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales han tenido dificultades para evitar que los planes de salud exageren el grado de enfermedad de los pacientes para aumentar sus ingresos.
Denunciantes como Ross, un ex profesional de codificación médica, han ayudado al gobierno a recuperar cientos de millones de dólares en pagos excesivos relacionados con supuestos abusos de codificación. Ross recibirá al menos 8,2 millones de dólares, según el Departamento de Justicia.
Ross dijo que CMS “creó una recompensa” para los planes de salud que agregaron códigos de diagnóstico médico a medida que revisaban las historias clínicas de los pacientes, y que el hecho de que esos códigos fueran precisos o no “no pareció molestar a algunas personas”.
“CMS está pagando miles de millones de dólares por diagnósticos que no existen”, dijo Ross a KFF Health News en una entrevista.
Minería de datos
La demanda civil del Departamento de Justicia, presentada en septiembre de 2021, fue inusual al apuntar a una empresa de análisis de datos (y a su principal ejecutivo) por supuestamente inventar pagos falsos.
DxID se especializaba en extraer registros médicos electrónicos para capturar nuevos diagnósticos para los pacientes, y se embolsaba hasta el 20% del dinero que generaba para el plan de salud, según la demanda, que decía que Independent Health utilizó la empresa desde 2010 hasta 2017. DxID cerró en 2021.
Gaffney presentó sus servicios a los planes Medicare Advantage como “demasiado atractivos como para dejarlos pasar”, según la denuncia del Departamento de Justicia.
“No hay honorarios por adelantado, no cobramos hasta que usted recibe el pago y trabajamos con un porcentaje de las recuperaciones comprobadas reales”, dijo Gaffney, según la denuncia. Timothy Hoover, un abogado de Gaffney, dijo en una declaración que el acuerdo “no es una admisión de responsabilidad alguna por parte de la Sra. Gaffney. El acuerdo simplemente resuelve una disputa y proporciona un cierre a las partes”.
Mucho dinero
Los CMS utilizan una fórmula compleja que paga a los planes de salud tarifas más altas por los pacientes más enfermos y menos por las personas que gozan de buena salud. Los planes de salud deben conservar los registros médicos que documentan todos los diagnósticos que destacan para el reembolso.
Según la denuncia, Independent Health violó esas normas al facturar a Medicare una serie de afecciones médicas que fueron exageradas o no estaban respaldadas por los historiales médicos de los pacientes, como la facturación por el tratamiento de la depresión crónica que ya se había resuelto. En un caso, un hombre de 87 años fue codificado como portador de un “trastorno depresivo mayor” a pesar de que sus historiales médicos indicaban que el problema era “transitorio”, según la denuncia.
Según la denuncia, el DxID también citó enfermedades renales crónicas o insuficiencia renal “en ausencia de documentación que sugiera que un paciente padecía esas afecciones”. Según el Departamento de Justicia, también se codificaron afecciones pasadas, como ataques cardíacos, que no requerían tratamiento en la actualidad.
La demanda alega que Gaffney dijo que los diagnósticos de insuficiencia renal “valían mucho dinero para IH [Independent Health] y la mayoría de las personas (mayores de) 70 años la padecen en algún nivel”.
Ross presentó la demanda de denuncia en 2012 contra Group Health Cooperative en Seattle, uno de los grupos de atención médica administrada más antiguos del país.
Ross, exgerente de codificación médica de la empresa, afirmó que DxID presentó reclamaciones por enfermedades por más de 30 millones de dólares (muchas de las cuales no eran válidas) en nombre de Group Health en 2010 y 2011. Por ejemplo, Ross afirmó que el plan facturó por “depresión grave” en un paciente que, según su médico, tenía un “carácter sorprendentemente alegre”.
Group Health, ahora conocida como Kaiser Foundation Health Plan of Washington, negó haber cometido irregularidades, pero en noviembre de 2020 resolvió el caso civil al aceptar pagar 6,3 millones de dólares. El Departamento de Justicia presentó una segunda denuncia en 2021 contra Independent Health, que también utilizó los servicios de DxID.
Ross dijo que perdió su trabajo después de que su demanda se hizo pública en 2019 y no pudo conseguir otro en el campo de la codificación médica.
“A veces fue duro, pero lo superamos”, dijo. Ross, de 60 años, dijo que ahora está “felizmente jubilada”.
Afirmaciones falsas
Los denunciantes presentan demandas en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, una ley federal que data de la Guerra Civil y que permite a los ciudadanos privados exponer el fraude contra el gobierno y compartir cualquier recuperación.
Al menos dos docenas de demandas de este tipo, algunas de ellas desde 2009, han apuntado a los planes Medicare Advantage por exagerar la gravedad de las condiciones médicas, una práctica conocida en la industria como “upcoding”. Los acuerdos previos en demandas de este tipo han totalizado más de 600 millones de dólares.
Los denunciantes han desempeñado un papel clave a la hora de exigir responsabilidades a las aseguradoras de salud.
Si bien docenas de auditorías de CMS han concluido que los planes de salud cobraron de más al gobierno, la agencia ha hecho poco para recuperar dinero para el Tesoro de Estados Unidos.
En una acción sorpresiva a fines de enero de 2023, CMS anunció que aceptaría una fracción de las decenas de millones de dólares estimados en pagos excesivos descubiertos a través de sus auditorías que datan de 2011 y que no impondría sanciones financieras importantes a los planes de salud hasta una ronda de auditorías de los pagos de 2018, que aún no se han realizado. No está claro exactamente cuánto terminarán devolviendo los planes.
