En qué consiste cada una de las principales opciones disponibles para vigilar los lunares, y en qué medida pueden resultar más o menos útiles según el nivel de complejidad de los lunares de cada uno.
Con una sencilla regla nemotécnica del ABC, 5 rasgos sospechosos en un lunar: asimetría (A), borde irregular (B), coloración variada o heterogénea (C), diámetro superior a 6 mm (D) y evolución con cambios (E).
Para melanomas pequeños, que los hay, con diámetro inferior a 6 mm, algunos expertos proponen sustituir la D de diámetro por una D de oscuridad (darkness en inglés), para recordar que un lunar intensamente pigmentado, casi negro, debe ser también visto con cautela aunque sea muy pequeño. A más rasgos ABCDE en un lunar, mayor la sospecha de que pueda ser un melanoma.
Si oyen o leen que la regla ABCDE es muy precisa para el diagnóstico precoz del melanoma, den por hecho que quien eso afirma no sabe de lo que habla. Esa no es la misión actual de la regla ABCDE. Lo que se pretende con su uso es ayudar a seleccionar mejor qué lunares y lesiones de piel deben ser vistas pronto por un dermatólogo. Un médico de familia con formación específica en este campo puede valorar también con fiabilidad muchas de estas lesiones.
La mayoría de lunares con algunas características ABCDE afortunadamente no son melanomas, son lunares atípicos pero benignos.
La inestabilidad de un lunar, la E, es el dato que más debe poner en guardia. Por otra parte, algunas lesiones pigmentadas de piel que no son ni lunares ni melanomas pueden cumplirla, por ejemplo algunas queratosis seborreicas completamente benignas y algunos epiteliomas basocelulares pigmentados, una variante de cáncer de piel mucho más frecuente y menos agresiva que el melanoma.
Lo importante de la regla ABCDE no es acertar en el diagnóstico, sino acertar en la decisión de acudir al dermatólogo si uno descubre una lesión así en su piel.
La máxima utilidad de la regla ABCDE se observa en la población de menor complejidad de vigilancia por no tener apenas lunares. Un lunar con rasgos ABCDE destacará fácilmente en ese contexto, y si efectivamente se tratara de un melanoma, consultar sin mucha demora puede salvar vida.
Al contrario, cuando un paciente tiene muchos lunares atípicos, la regla ABCDE es menos útil, porque muchos lunares atípicos benignos muestran rasgos ABCD,aunque generalmente no la E.
La E es clave en el diagnóstico precoz del melanoma en estos pacientes: detectar con precisión no tanto lo que es atípico, sino lo que cambia ganando atipia. Más adelante veremos cómo se hace esto hoy en día en estos pacientes.
Autovigilancia ayudada por controles fotográficos
Es muy frecuente escuchar en las consultas a pacientes que dicen: “En la espalda no sé si tendré algún lunar nuevo, porque como no me la veo…”. Hoy en día casi todos tienen teléfonos móviles equipados con magníficas cámaras fotográficas, y con la ayuda de algún familiar, amigo de confianza o del propio médico es facilísimo sacarse fotos de cualquier sector corporal (especialmente de la espalda, ya que no se ve con facilidad) y autochequearse con ellas o repetirlas cada cierto tiempo y comparar.
En personas de baja complejidad (sin apenas lunares) y sobre todo de complejidad intermedia (con un número moderado de lunares mayormente no atípicos) es una manera sencilla y muy práctica de responder cada 4 a 6 meses (intervalo de tiempo orientativo que a mí me parece más que suficiente para la mayoría) a la pregunta clave en esta historia: ¿tengo algún lunar nuevo o inestable? Si la respuesta es afirmativa, debo acudir al médico. Si además ese lunar nuevo o inestable muestra rasgos ABCDE, no debo demorar mucho la cita con el médico.
Vigilancia por médicos
Los pacientes con pocos lunares y sin otros factores de riesgo conocidos de melanoma no necesitan ir periódicamente a que los vigile un dermatólogo. En caso de duda pueden recurrir de entrada a su médico de atención primaria.
Y cuando deban ser desnudados para cualquier exploración por otro motivo es muy útil aprovechar para comentar con el médico si se ve algún lunar raro. Más de un paciente salva la vida gracias a que su médico de cabecera u otro médico, auscultándole durante la evaluación de otro proceso, se da cuenta de la presencia de un lunar altamente sospechoso en la espalda que ya era en realidad un melanoma invasor.
Aunque un melanoma invasor con un espesor de tan solo 2 mm se asocie a una mortalidad del 20%, que ya es mucho, no hay que olvidar que en esa fase el 80% restante aún son fácilmente curables. Si llegamos hoy con un espesor de 2 mm mucho mejor (aunque no sea lo ideal) que si llegamos un año después con un espesor de 4 mm y un 40% de mortalidad (las metástasis serán las responsables de esta mortalidad).
Vigilancia con fotos y dermatoscopia manual
Los controles fotográficos al menos de las zonas con más lunares siempre van a ser de gran utilidad para identificar lunares nuevos o inestables. Y son muy útiles también para confirmar que algunos lunares atípicos, con algún rasgo ABCD, son estables (no cumplen la E).
En lunares algo dudosos, la dermatoscopia (mirar los lunares con una especie de lupa generalmente equipada con la opción de luz polarizada y un filtro de polarización cruzada) nos permite ver estructuras y colores no patentes a simple vista.
Con experiencia en la técnica, la precisión diagnóstica es muy superior a la que obtenemos a simple vista. Casi todos los dermatólogos emplean esta técnica al menos de forma básica y también lo hacen un número creciente de médicos de familia.
Un usuario básico de esta técnica valorará con mucha mayor precisión a los lunares de los pacientes de complejidad baja o intermedia, y establecerá con mucho mejor criterio qué lunares deben extirparse ya y qué pacientes deben ser vistos por un dermatólogo experto, y con qué prioridad debe hacerse. En mi opinión, los pacientes de alta complejidad deben ser dirigidos directamente a la consulta de un dermatólogo experto en lesiones pigmentadas y dermatoscopia.
Mapeos corporales de lunares con dermatoscopia digital
Es una técnica propia de consultas especializadas en lesiones pigmentadas y realizada por dermatólogos expertos en dermatoscopia. Es la técnica óptima para la vigilancia y seguimiento de las personas con más riesgo de melanoma y mayor dificultad de vigilancia, las que yo definía en mi anterior artículo como de mayor complejidad.
En manos expertas, la técnica ofrece una alta precisión diagnóstica. Las imágenes que tomamos quedan archivadas en el equipo, disponibles para ir comparándolas con las nuevas imágenes en controles sucesivos. Facilita el diagnóstico precoz del melanoma, incluso cuando esas lesiones no cumplen aún la regla ABCDE de forma obvia a simple vista.
También reduce mucho la extirpación de lunares atípicos de aspecto dudoso a simple vista, pero estables a lo largo de su seguimiento (la estabilidad estructural con dermatoscopia suele ser sinónimo de benignidad).
