El trastorno bipolar (TB) ha sido tradicionalmente muy «biologizado». Si uno fuera a una conferencia especializada en trastorno bipolar, encontraría numerosas charlas sobre marcadores genéticos y biológicos, deterioro cognitivo, investigación del sueño, neuroimagen y algoritmos para recetar medicamentos antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo.
Uno no escucharía tanto acerca de cómo la psicoterapia complementaria puede mejorar los medicamentos para estabilizar los episodios del estado de ánimo o prevenir las recurrencias. Sin embargo, existe una creciente evidencia del poder de los enfoques psicosociales estructurados en el tratamiento ambulatorio de BD.
Las terapias psicosociales complementarias para el BD con evidencia de apoyo incluyen la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y del ritmo social, la terapia centrada en la familia y la psicoeducación grupal.
Estos tratamientos generalmente se inician cuando el paciente se está recuperando o se ha recuperado por completo de un episodio maníaco o depresivo y continúan semanal o quincenalmente durante períodos de cuatro a nueve meses.
Un metanálisis en red de 20 ensayos controlados aleatorios de pacientes con BD (tipos 1 y 2) indicó que la combinación de terapias psicosociales estructuradas con medicamentos es más eficaz que la atención habitual (generalmente medicamentos solos, con o sin terapia de apoyo) para reducir las tasas de recurrencia más de un año (Miklowitz et al., 2021).
El enfoque psicoeducativo
Prácticamente todos los enfoques psicosociales con apoyo empírico incluyen la psicoeducación. La psicoeducación implica familiarizar al paciente (ya veces a los miembros de su familia) con los síntomas, el curso, las causas, el tratamiento y el autocontrol del TB, con la práctica guiada de las habilidades de control de la enfermedad.
Estas habilidades incluyen aprender a realizar un seguimiento de los cambios de humor diarios, regular los ritmos diarios, como los ciclos de sueño/vigilia, desafiar y reestructurar el pensamiento negativo (o demasiado optimista), mantenerse adherido a los medicamentos, comunicarse de manera efectiva con la familia y resolver problemas relacionados con el trastorno. .
La psicoeducación está pensada como complemento de los medicamentos y no como un tratamiento individual.
Los médicos deben ser conscientes de que muchos pacientes con TB rechazan los medicamentos, especialmente si son adolescentes o adultos jóvenes que no están convencidos de que tienen el trastorno o que los medicamentos son efectivos. La colaboración con un psiquiatra tratante es esencial.
Asuntos familiares
En la terapia centrada en la familia (FFT), el tratamiento que desarrollamos en UCLA y luego probamos en la Universidad de Colorado, los pacientes y sus familiares (padres, cónyuge, hermanos o parientes) se reúnen con un médico y aprenden a reconocer el los signos “prodrómicos” del paciente de episodios maníacos o depresivos (signos que surgen antes del inicio de los síntomas principales) y estrategias para prevenir su expresión completa.
Las estrategias pueden ser sencillas, como comunicarse con el psiquiatra del paciente para revisar y ajustar los medicamentos, o más complejas, como ayudar al paciente a administrar el dinero, mantener hábitos regulares de sueño y vigilia o idear estrategias para reducir el consumo de sustancias.
Los familiares a menudo reconocen los signos prodrómicos mucho antes que el paciente. Al describir estos signos, usan observaciones como “ella se para demasiado cerca de mí y habla fuerte” o “él se engreí”.
Una vez que el paciente y la familia tienen cierto nivel de acuerdo sobre cómo se ven las primeras etapas de los episodios, el énfasis en FFT cambia a estrategias para prevenir que los síntomas empeoren.
Algunas sesiones se enfocan en las creencias del paciente y de los miembros de la familia sobre los medicamentos, con los padres o cónyuges que generalmente abogan por la adherencia a los medicamentos y los pacientes expresan resentimiento por lo que perciben como una usurpación de su independencia.
En una sesión típica de FFT, los médicos reconocen que el paciente tiene un nivel de experiencia en la enfermedad bipolar en función de sus experiencias personales. Animan a los pacientes a explicar a sus familiares lo que experimentan durante los episodios maníacos, hipomaníacos o depresivos, en qué se diferencian estos estados de los cambios de humor normales, qué factores ambientales son relevantes para los nuevos episodios y, cuando es relevante, por qué rechazan los medicamentos.
Los terapeutas entrenan a los miembros de la familia para que escuchen y validen el punto de vista del paciente y, al mismo tiempo, se adhieren a su propia opinión de que la continuidad del tratamiento es esencial.
De manera similar, se entrena al paciente para escuchar y validar el punto de vista de los cuidadores, con el médico mediando en estas discusiones. Los pacientes y los miembros de la familia dramatizan el uso de habilidades básicas de comunicación, como escuchar activamente o solicitar cambios en el comportamiento de los demás.
Ejemplo de caso
Karla, una mujer de 18 años en su último año de secundaria, ingresó a FFT con dos hermanos mayores (un hermano de 27 años y una hermana de 30 años) y su madre y su padrastro. Estaba claramente deprimida y tenía antecedentes familiares de BD.
Durante una extensa evaluación diagnóstica, informó antecedentes de episodios hipomaníacos breves (de dos a tres días) y recurrentes que alternaban con episodios más prolongados de depresión. Cumplió con los criterios del DSM-5 para «otro trastorno bipolar especificado».
Karla se sorprendió al enterarse de este diagnóstico y tenía muchas preguntas sobre la línea entre el BD completo y los trastornos del espectro BD.
El médico de FFT obtuvo el consentimiento de Karla para discutir el diagnóstico bipolar con los miembros de su familia. El médico comenzó animando a todos los participantes a compartir sus observaciones sobre los síntomas de Karla.
Cada miembro de la familia tenía una explicación diferente para la depresión de Karla: su hermana mayor creía que se debía a un trauma de la infancia, su madre pensaba que la había heredado y su hermano simplemente se encogió de hombros y dijo: “Probablemente las hormonas”.
Aunque habían escuchado el término “bipolar” antes, nadie en la familia parecía pensar que los breves períodos de aumento de energía, irritabilidad, comportamiento impulsivo, disminución del sueño e hipersexualidad de Karla estaban relacionados de alguna manera con sus episodios depresivos.
La familia estaba dividida sobre la necesidad de medicamentos de Karla. Karla estaba abierta a una evaluación psiquiátrica, pero expresó su temor de que «hay algo mal en mi cerebro» y que tomar una pastilla arruinaría sus posibilidades de ingresar a una buena universidad.
Su madre quería que probara Lexapro (escitalopram), pero no había considerado la posibilidad de que los antidepresivos no fueran la primera recomendación para una persona con un trastorno del espectro bipolar.
El médico utilizó el hecho de que más de un miembro de la familia había sido tratado previamente por depresión y les pidió que le contaran a Karla cómo habían sido sus experiencias con la depresión. Esta intervención hizo que Karla se sintiera mucho menos estigmatizada dentro de la familia, un tema clave que obstaculizaba su voluntad de acceder al tratamiento.
La discusión fue especialmente esclarecedora para el padrastro de Karla, quien había asumido que ella estaba siendo perezosa y que realmente no quería ir a la universidad. Karla finalmente accedió a una evaluación con un psiquiatra infantil en la misma clínica y comenzó una prueba con lamotrigina, con buenos resultados.
La mayoría de FFT se centró en las dificultades de la familia con la comunicación abierta: escuchar las expresiones de dolor emocional o confusión de los demás y, al mismo tiempo, poder solicitar cambios en el comportamiento de los demás y equilibrar la retroalimentación positiva con la negativa.
Estos intercambios involucraron el juego de roles de nuevas habilidades de comunicación entre Karla y sus hermanos o su padrastro o sus hermanos y su madre. Al final del tratamiento de cuatro meses, la depresión de Karla se había estabilizado. Continuó tomando lamotrigina y estaba aplicando activamente a las universidades.
Formato y escenario de la psicoeducación
Aunque la estructura y la duración de la psicoeducación varían de un paciente a otro, los formatos familiares y grupales parecen más efectivos que los formatos individuales para prevenir nuevos episodios de depresión o manía (Miklowitz et al., 2021).
Cuando los pacientes experimentan síntomas prodrómicos, los familiares cercanos o los amigos pueden proporcionar información inmediata al equipo de tratamiento para informar las intervenciones preventivas.
En entornos grupales, otras personas con BD pueden ayudar al paciente a reconocer cuándo se están enfermando, la importancia del apoyo social y evitar el abuso de sustancias, y el papel de los medicamentos y otros «trucos de vida» para mantener la estabilidad y la calidad de vida.
En las mejores circunstancias, otros miembros del grupo brindan compañía y esperanza, especialmente para los pacientes que experimentan sus vidas como una serie interminable de citas médicas, sesiones de terapia y viajes a la sala de emergencias.
Para muchos pacientes, escuchar que otras personas con BD experimentan los mismos tipos de conflictos familiares, estigma y vergüenza puede ser bastante revelador.
